Se pagaran de acuerdo al tabulador medico contratado.

En una intervención quirúrgica los honorarios se pagaran de la siguiente forma:

Cirujano - 100%

Anestesiólogo - 30%

Primer ayudante - 20%

Segundo Ayudante - 10%

Técnico Especializado - 10%

IMPORTANTE:

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practique al Asegurado 2 (dos) o más cirugías en la misma Región Anatómica, se cubrirán al Asegurado el monto correspondiente al 100% de los honorarios quirúrgicos para la cirugía que tenga el valor más alto y el 50% (cincuenta por ciento) de la segunda cirugía. Si existieran más cirugías en la misma Región Anatómica, estas no serán cubiertas por la Compañía.

Cuando en una misma sesión quirúrgica se practique al Asegurado 2 (dos) cirugías en regiones anatómicas distintas, los honorarios quirúrgicos de la cirugía de mayor costo se cubren al 100% y de la segunda al 50%. En el caso de una 3 (tercera) cirugía en la misma sesión, en la segunda Región Anatómica o en otra Región Anatómica diferente a la primera se cubrirá el 35% . Si existen más intervenciones no serán cubiertas por la Compañía.

REGION ANATOMICA

Nombre del Región

segmento Anatómica

del cuerpo

_______________________________

Cabeza Cráneo

Cara

Cuello Anterior

Esternocleidomastoideas

Lateral

Posterior

Tronco Dorsal

Pectoral

Abdomen

Perineal

Miembros superiores Deltoidea

Brazo

Codo

Antebrazo

Mano (dorsal y palmar)

Miembros inferiores Glútea

Muslo

Rodilla

Pierna

Pie (dorsal y plantar)

Quedan cubiertos los siguientes gastos dentro del hospital:

a. Habitación privada estándar con baño.

b. Alimentos suministrados al Asegurado.

c. Estudios de laboratorio, gabinete, imagen y agentes de diagnóstico indicados y justificados por el Médico tratante y relacionados directamente con el diagnóstico del Accidente o Enfermedad cubierta que motive la atención en ese momento.

d. Sala de operaciones, de curaciones, recuperación, urgencias, terapia intensiva, intermedia o cuidados coronarios.

e. Trasfusiones de sangre, plasma, plaquetas o cualquier otro derivado sanguíneo y que hayan sido utilizados. Se cubrirán las pruebas de compatibilidad de dichos productos.

f. Medicamentos administrados al Asegurado en el Hospital, Clínica o Sanatorio que sean indicados y justificados por el Médico Tratante y que estén relacionados con el Accidente o Enfermedad.

g. Se cubren únicamente los Gastos de la cama extra para el acompañante del Asegurado afectado.

h. Atención general de Enfermería.

Quedan cubiertos los siguientes gastos derivados de cuidados en casa:

a. Enfermería: Honorarios de enfermería, legalmente autorizada para ejercer su profesión, y bajo prescripción del Médico tratante, sean necesarios para:

• La administración de Medicamentos que requieran manejo, preparación y/o administración especializados

• Rehabilitación pulmonar

• Alimentación parenteral domiciliaria.

Lo antes descrito se pagará por un periodo máximo de 30 días continuos o 720 horas en periodos discontinuos y por cada Siniestro, este periodo se podrá extender por 30 días más siempre y cuando se encuentre médicamente justificado, sea programado y autorizado por esta Compañía.

b. Gastos por consumo de oxígeno medicinal: siempre que este sea indicado y justificado por el Médico tratante, mediante una receta médica con antigüedad no mayor a 3 meses.

La Compañía pondrá a disposición del Asegurado el tanque de oxígeno durante el tiempo que lo requiera, este deberá ser devuelto a la Compañía al finalizar el Tratamiento o la cobertura de esta Póliza.

Se amparan las siguientes Terapias de rehabilitación:

• Rehabilitación musculo esquelética (30 sesiones)

• Hidroterapia (30 sesiones)

• Neurorehabilitación (180 sesiones)

• Neurodesarrollo (90 sesiones) únicamente para recién nacido.

• Inhaloterapia o Fisioterapia pulmonar (de acuerdo al médico tratante)

• Rehabilitación cardíaca (40 sesiones)

IMPORTANTE:

• Las terapias sean indicadas y canalizadas por médico tratante.

• El tratamiento y el numero de sesiones deberá ser determinado por el médico especialista

• Para la inhaloterapias el medico tratante es quien indica y justifica el tipo y el numero de sesiones.

• Las terapias deberán realizarse en centros especializados certificados por personal que cuente con cédula profesional para ejercer la medicina física y de rehabilitación.

• La compañía pagara únicamente 1 sesión por día, independientemente del tipo de Terapia, excepto para politraumatismos, que pueden tener 2 sesiones de rehabilitación física por día por máximo 15 días.

Se amparan los tratamientos de radioterapia y/o quimioterapia para CUALQUIER TIPO DE CÁNCER.

Aplica aunque no se haya contratado la cobertura de “Medicamentos fuera del hospital”

Se cubren los gastos por Cirugía Reconstructiva a consecuencia de un Accidente cubierto.

En caso de una Enfermedad cubierta únicamente se cubrirán las reconstrucciones asociadas a tumores malignos primarios en donde la resección de otras estructuras sea médicamente necesaria.

En el caso de cáncer de glándulas mamarias, aun cuando no se restablezca la función del órgano, únicamente se cubrirá la reconstrucción y la prótesis de la mama afectada.

Se cubren al asegurado

• Los gastos que genera el protocolo de estudio pretrasplante

• Los gastos de Hospitalización del Asegurado receptor del trasplante

• Los honorarios del equipo médico quirúrgico y los gastos del seguimiento post trasplante del Asegurado receptor.

En el caso de Donador Vivo, se cubriran:

• Los gastos de protocolo de estudio pretrasplante del donador definitivo.

• Los gastos de Hospitalización del donador y

• Los honorarios médico del equipo médico quirúrgico.

El monto de Honorarios Médicos, generados por el protocolo de estudio pretrasplante y los procedimientos quirúrgicos del receptor y donador se cubrirá de acuerdo con el Tabulador contratado.

Los gastos derivados del trasplante de córnea quedarán cubiertos exclusivamente por Accidente o Enfermedad cubierta.

Se cubre el trasplante de ligamentos y tendones de origen cadavérico, por Accidentes o Enfermedades cubiertas de rodilla y hombro.

El monto de honorarios médicos, generados por el trasplante de córnea o ligamentos y tendones de origen cadavérico se cubrirá de acuerdo con el Tabulador contratado. (se pagará solo mediante programación de cirugía y no cubre gastos de transporte ni de importación de la córnea)

Los trasplantes de células troncales hematopoyéticas, PARA TRATAMIENTO DE LEUCEMIA ESTAN CUBIERTAS las cuales deberán estar avaladas por la guía normativa de la Secretaría de Salud y la Guía Terapéutica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y deberán estar apegadas a la normativa del CNTS (Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud).

Se cubren los gastos generados por el protocolo pretrasplante de células troncales hematopoyéticas:

• donde se llevará a cabo el procedimiento

• Los gastos de Hospitalización del Asegurado receptor del trasplante

• Los honorarios del equipo médico quirúrgico

• Los gastos del seguimiento post trasplante

Solo se cubrirán los gastos del protocolo de estudio pretrasplante del donador definitivo

Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o compra de Dispositivo Médico que se requiera a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierto (los dispositivos deberán ser medicamente indicados para el Tratamiento que requiera el Asegurado).

EQUIPO MÉDICO DENTRO DEL HOSPITAL

• Se cubren los gastos por el equipo médico necesario para el Tratamiento del Asegurado durante su estancia hospitalaria.

EQUIPO MÉDICO FUERA DEL HOSPITAL

• Se cubre la renta o compra del Equipo Médico necesario indicado por el Médico tratante para la recuperación en casa del Asegurado o para continuar el Tratamiento establecido por el Médico tratante a nivel domiciliario

OBLIGACIONES DEL ASEGURADO:

• El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y deberá cumplir con las instrucciones de uso y reparación del equipo. (en caso de falla se enviara a perito para saber si el asegurado cumplió con las instrucciones de uso)

• Si el equipo se encontrara dañado al momento de la recepción el Asegurado, deberá notificar inmediatamente al proveedor para hacer válida la garantía del equipo y recibir uno en buen estado.

• La Compañía pondrá a disposición del Asegurado el equipo médico durante el tiempo que lo requiera hasta el restablecimiento de la salud del Asegurado, debiendo devolverlo a la Compañía al finalizar el mismo.

En caso de sillas de ruedas, camas eléctricas y grúas, el Asegurado tendrá un monto máximo de $150,000.00 (ciento cincuenta mil pesos 00/100 MN) por equipo.

Aplica un Coaseguro de 20% sin tope

Quedan cubiertos los gastos originados por la renta o compra de Prótesis, órtesis y Ayudas Funcionales que se requieran a consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubierta.

Ayudas Funcionales:

• Estimuladores cerebrales profundos

• Estimuladores espinales cervicales y/o lumbares

• Marcapasos uni o bicamerales

• Marcapasos desfibriladores

• Stents vasculares auxiliares ventriculares internos

• Implante coclear (solo para recién nacidos con beneficio AXA)

• Bombas de infusión de insulina.

OBLIGACIONES DEL ASEGURADO

• El Asegurado se hará cargo del mantenimiento y reparación del Dispositivo medicamente indicado así como del correcto cumplimiento de las instrucciones de uso

• Si el dispositivo se encuentra dañado al momento de la recepción, deberá de notificarlo inmediatamente a la Compañía.

En caso de falla antes de que finalice la vida útil del dispositivo y el Asegurado cumplió con las instrucciones de uso:

• El Proveedor estará obligado a reponer el equipo y la Compañía a cubrir los gastos generados por la recolocación.

Si el Asegurado no cumplió con las instrucciones de uso:

• El Asegurado deberá de cubrir el costo de la reposición y los gastos derivados de la recolocación la cubre la Compañía.

El asegurado deberá devolver el dispositivo en cuanto termine de ocuparlo.

En caso de que el costo de la prótesis, ortesis y/o ayudas funcionales supere $1,500,000.00 se aplicará un Coaseguro del 50% al monto que exceda la cantidad anterior. NO APLICA TOPE DE COASEGURO

El reemplazo, recambio, reposición, ajuste y/o revisión de las ayudas funcionales, solo aplica cuando:

• La primera colocación de la ayuda funcional haya sido cubierta por AXA.

• Cuando hayan transcurrido mínimo 5 años de haberse colocado o expiré la vida útil de la ayuda funcional o su fuente de energía.

• En caso de no cumplir con los 2 puntos anteriores solo se cubrirán los Gastos de Hospitalización y honorarios médicos.

SE EXCLUYEN los gastos generados por los Reemplazos, Recambio, Reposiciones, Ajustes y/o Revisiones de las PRÓTESIS Y ÓRTESIS.

Se cubrirán los gastos generados por la compra de agentes de diagnóstico utilizados por el Médico tratante o el especialista.

MATERIALES QUIRÚRGICOS Y DE CURACIÓN

Dentro del hospital:

• Se cubrirán solo aquellos que se utilizan en la práctica quirúrgica o en el Tratamiento de heridas y lesiones de la piel

Fuera del hospital:

• Se cubren los materiales que sean utilizados por el médico tratante

Se cubren los gastos por Tratamientos necesarios para restaurar o reemplazar los dientes naturales dañados o perdidos a consecuencia de un Accidente, incluyendo prótesis dental. (incluye colocación e insumos)

ESTAN EXCLUIDAS LAS ENFERMEDADES DENTALES

Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de la práctica de deportes de forma ocasional y no profesional (que no recibe remuneración a cambio de dicha práctica)

Queda cubierto el gasto por servicio de Ambulancia aérea y terrestre, hacia o desde el Hospital, dentro del territorio nacional a consecuencia de un Accidente o Enfermedad.

La Ambulancia Aérea solo se cubrirá vía Pago por Reembolso

Se cubren como máximo 10 (diez) Consultas psiquiátricas:

• Víctima de robo con violencia, secuestro o violación.

• Politraumatismo con lesiones que impliquen cambio radical en la calidad de vida del Asegurado.

• Amputación de una extremidad completa.

Las siguientes Enfermedades, Tratamiento médico o procedimiento:

• Cáncer en fase terminal.

• Insuficiencia renal crónica.

• Cirugía de las coronarias: operación quirúrgica con tórax abierto, para la colocación de hemoductos (bypass) ya sea de las venas o arterias para la revascularización del miocardio.

• Infarto al miocardio que requiera de revascularización coronaria o bypass, o exista daño neurológico irreversible.

• VIH o SIDA.

• Accidente vascular cerebral con daño permanente o

Cuando se diagnostique invalidez total y permanente por alguna de las enfermedades anteriormente mencionadas.

Trasplante de los siguientes órganos:

• Hígado

• Riñón,

• Corazón,

• Páncreas y

• Pulmón.

Accidente de columna cuando se determine sección medular total o parcial.

SE EXCLUYEN LOS MÉDICAMENTOS RECETADOS

Se cubren los gastos por Tratamientos de:

• Acupuntura,

• Homeopáticos y

• Quiroprácticos

Dirigidos para control del dolor crónico derivado de un Accidente o Enfermedad.

Se cubrirán los honorarios de profesionistas que cuenten con cédula profesional.

Se cubre la cirugía mínimamente invasiva asistida por un robot, para los siguientes procedimientos quirúrgicos:

• Prostatectomía.

• Histerectomía por cáncer de endometrio.

• Histerectomía por Cáncer de Ovario.

• Histerectomía por Cáncer Cervico-uterino.

• Nefrectomía por cáncer renal.

• Nefrectomía Parcial por cáncer renal.

• Colectomía por cáncer de colon.

• Recambio de válvula mitral.

REQUISITOS:

La cirugía deberá ser realizada por Médicos Especialistas en Cirugía de Mínima Invasión con recertificación vigente y el Médico tratante deberá contar con al menos 20 cirugías del procedimiento utilizando el robot. COMPROBABLE.

Se cubre cámara hiperbárica bajo supervisión médica para:

• Embolismo gaseoso

• Enfermedades por descompresión aguda

• Intoxicación por cianuro

• Intoxicación por monóxido de carbono

• Osteomielitis crónica refractaria a Tratamiento convencional

• Quemaduras de segundo y tercer grado y

• Radionecrosis de tejidos blandos.

Se cubre para los siguientes padecimiento:

• Cirugía de columna cervical.

• Cirugía de nervios craneales: facial, hipogloso, trigémino, glosofaríngeo y espinal.

• Cirugía de cáncer de tiroides con resección total.

• Cirugías de columna lumbar con reintervención por procedimiento fallido del mismo segmento afectado.

CONDICIONES DE LA COBERTURA

Sera requisito indispensable que el Médico tratante y Hospital donde sea atendido, cuenten con la CERTIFICACIÓN DE NEUROFISIOLOGÍA para que proceda el pago del monitoreo.

Suma Asegurada de la cobertura será de $ 120,000.00 pesos

Se cubren los gastos médicos erogados por diagnóstico de COVID-19

CONDICIONES DE LA COBERTURA

El asegurado debe contar con el esquema de vacunación completo, de lo contrario la suma asegurada será de $300,000 pesos.

Previa autorización de la compañía se cubrirán los Tratamientos Innovadores a consecuencia de un padecimiento cubierto por la cobertura básica.

Solo tendrá efecto mediante programación

APLICA DEDUCIBLE Y COASEGURO contratados para los primeros $2,500,000.00 y para el excedente se aplicara el 50% de coaseguro sin que aplique el tope de coaseguro.